Nos últimos trinta anos, premida pelo número crescente de doentes, a cardiologia foi uma das especialidades que mais atraíram investimentos e mais se desenvolveram. No entanto, casos como os de morte súbita, e principalmente quando relacionada a exercícios físicos ou ao esporte, sabidamente importantes para as pessoas, continuam a desafiar os especialistas. A revista do DERC (setembro;2007) (Departamento de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia) publicou um resumo de um estudo apresentado pela renomada revista americana Circulation (maio|07), tendo como objetivo discutir as complicações cardiovasculares relacionadas com o exercício, seus substratos patológicos, sua incidência, e sugerir estratégias para sua redução.

IMPORTÂNCIA DO EXERCÍCIO: A atividade física regular é atualmente recomendada com ênfase pela comunidade médica, particularmente devido às evidências científicas, clínicas e epidemiológicas de que o exercício retarda o desenvolvimento da aterosclerose e reduz a incidência de eventos coronários. No entanto, a atividade física vigorosa pode também levar a um aumento agudo e transitório do risco de infarto do miocárdio (IAM) e de morte súbita (MS), em indivíduos suscetíveis.

ACHADOS PÓS-MORTEM EM JOVENS: Entre indivíduos jovens (idade abaixo de 40 anos), as cardiopatias congênitas são as mais freqüentemente encontradas, incluindo a cardiomiopatia hipertrófica, origem anômala da artéria coronária, ponte miocárdica, estenose aórtica, valva aórtica bicúspide, dissecção aórtica (tipo Marfan), prolapso mitral, cardiopatia arritmogênica do VD, vias anômalas (QT longo, QT curto, Brugada), e miocardites.

ACHADOS EM ADULTOS: Nos indivíduos mais velhos, a doença arterial coronária (DAC) é a doença mais freqüente entre aqueles que morrem durante atividades físicas. O exato mecanismo pelo qual o exercício vigoroso provoca eventos agudos como ruptura ou erosão da placa aterosclerótica e oclusão trombótica aguda ainda não está definido, mas são sugeridos o aumento do estresse da parede da coronária devido a elevação da freqüência cardíaca e pressão arterial, espasmo induzido pelo exercício em segmentos doentes das artérias, além do aumento da torção de artérias doentes, levando a ruptura de placas e conseqüente trombose. Naqueles indivíduos com DAC assintomáticos,podem ocorrer tanto a ruptura da placa,como a indução de taquiarritmias complexas devido a isquemia desencadeada pelo esforço. Há outras causas, como o aumento da trombogenicidade (agregação plaquetária em indivíduos não condicionados que realizam exercícios intensos agudamente); a redução do fluxo coronário exacerbada pela redução do retorno venoso, causada pela interrupção abrupta do exercício, pode ser a explicação para colapsos relatados com freqüência imediatamente após o término do exercício; além dessas, as alterações eletrolíticas, o aumento das catecolaminas e da circulação de lipídeos também podem elevar o risco de arritmias ventriculares.

EXERCÍCIO AUMENTA O RISCO DE EVENTOS AGUDOS? Na região italiana de Veneto, especialistas estudaram casos de Morte Súbita entre jovens (12 a35 anos), por um período de 25 anos; foram 2,3 casos ano| 100.000 atletas, contra 0,9 entre não atletas, apesar de todos os atletas italianos serem submetidos a uma avaliação pré-participação; estudos em adultos também sugerem que o exercício agudo aumenta o risco de eventos cardiovasculares, apesar da redução das coronariopatias(DAC) com a atividade física regular. O Rhode Island Study revelou que a taxa de MS foi 7,6 vezes maior em relação às atividades sedentárias. Já o estudo Onset estimou que o risco de um infarto durante ou após um exercício vigoroso chega a ser 50 vezes maior em sedentários, quando comparados com indivíduos que são muito ativos.

RISCOS EM SITUAÇÕES E ATIVIDADES ESPECÍFICAS: Em contraste com os adultos, a MS e o colapso cardíaco nos atletas jovens ocorrem principalmente ao entardecer e início da noite e estão associados com treinos e competições. No entanto, a Morte Súbita entre jovens não atletas com cardiomiopatia hipertrófica ocorre mais frequentemente nas primeiras horas após o despertar, semelhante aos casos de coronariopatias; entre adultos as evidências são pobres em relação ao horário do dia onde os eventos ocorrem com maior freqüência; devido ao fato de que o exercício moderado e regular reconhecidamente reduz a incidência de eventos cardiovasculares, parece mais importante que a atividade física seja realizada regularmente em um horário conveniente, do que existir um horário específico do dia para isso.

ESTRATÉGIAS: Nenhuma estratégia foi, até o momento, adequadamente estudada para avaliar sua capacidade de reduzir eventos; os médicos não devem superestimar os riscos do exercício, porque os benefícios da atividade física regular e de moderada intensidade são substancialmente maiores que seus riscos; algumas estratégias parecem ser prudentes: avaliação pré- participação, exclusão de indivíduos de alto risco de algumas atividades, avaliação de sintomas prodrômicos, treinamento adequado dos profissionais envolvidos com exercícios, equipamentos para atendimento de emergências e recomendação de programas de exercícios moderados.

AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO: Entre atletas jovens a American Heart Association recomenda uma avaliação cardiovascular antes de competições, em intervalos de dois a quatro anos; o exame deve incluir uma história familiar e pessoal e um exame físico com o foco em condições associadas a eventos induzidos pelo exercício. A AHA não recomenda a realização rotineira de qualquer teste não invasivo, incluindo o ECG, o que é controverso, uma vez que o Grupo de Estudo em Cardiologia do Esporte da Sociedade Européia de Cardiologia tem recomendado um ECG para todos os atletas no exame pré-participação desde 2005. Na Itália, a avaliação pré -participação é obrigatória desde 1982, incluindo o ECG, tendo diminuído os casos de MS em 89% anualmente, entre atletas jovens (15 a 35 a.). Entre adultos, a AHA inclui o teste ergométrico (esteira), como recomendado para indivíduos acima de 45 ou 55 anos (homens e mulheres, respectivamente) e nos diabéticos, antes de iniciarem exercícios físicos vigorosos.

A maior limitação do TE nestes casos é que sua positividade requer uma lesão importante e que limite o fluxo coronariano, enquanto que a maioria dos eventos agudos ocorre em indivíduos previamente assintomáticos, devido à ruptura de placas vulneráveis pequenas; consequentemente um TE pode ser normal apesar da presença
de uma pequena placa coronária sujeita a sofrer ruptura. A avaliação do perfil de risco aterosclerótico dos pacientes como um todo deve ser a norma quando se cogita o engajamento em situações de exercício físico rigoroso.

EXCLUSÃO DE INDIVÍDUOS DE ALTO RISCO

TE é a estratégia recomendada pela AHA antes de exercícios físicos vigorosos em indivíduos com cardiopatia conhecida, visando a sua possível exclusão da prática de tais atividades.

AVALIAÇÃO DE SINTOMAS PRODRÔMICOS: Inúmeros relatos sugerem que em muitos casos, o indivíduo tinha queixas que foram ignoradas por ele ou pelos médicos; muitas das vítimas relatam os sintomas apenas para familiares e recebem pouca ou nenhuma atenção médica. O reconhecimento pelos pacientes desses sintomas e sinais ,bem como uma avaliação médica cuidadosa de indivíduos ativos com sintomas relacionados aos esforços, deve ser a norma para prevenção desses eventos.

TREINAMENTO PARA EMÊRGENCIAS CARDIO VASCULARES

A AHA recomenda que treinadores (e seus assistentes) que trabalham com adolescentes e atletas universitários, recebam treinamento em ressuscitação cardiopulmonar; também encoraja os clubes a disponibilizarem desfibriladores externos automáticos (DEA) para emergências em suas dependências.

(Este artigo foi condensado pelo Dr. Daniel J. Daher, Cardiologista especialista em Medicina do Esporte, médico do Instituto Dante Pazzanese de São Paulo. O trabalho original foi publicado pela Circulation e elaborado em conjunto pelo Conselho de Nutrição, Atividade Física e Metabolismo e o Conselho de Cardiologia Clinica da American Heart Association (AHA), em colaboração com o American College of Sport Medicine.)